format askep rawat jalan yang ideal

Dapet tugas buat makalah mengenai dokumentasi di rawat jalan.
cari-cari ke RR adanya sistem kardex.....
akhirnya disuruh deh buat sendiri format dokumentasi askep rawat jalan gabungan kardex dan PIE
ni hasilnya

2.4 Contoh Format Dokumentasi Rawat Pasian dengan Gangguan Sistem Pernafasan

Identitas Klien

Nama : No. Medrec :

Umur : Pekerjaan :

Tanggal Pengkajian : Pendidikan :

Diagnosa medis : ( ) Tuberkolosis ( )asma

( )Bronkitis ( )PPOM

( )pneumonia ( )Ca Paru

lain-lain…………

Keluhan Utama

( )Sesak ( )Nyeri Dada ( ) Batuk

( )Dispnea ( ) produksi sputum dll……..

Riwayat Kesehatan Dahulu

( )Alergi ( )Asma ( ) TBC

( ) penggunaan obat-obatan Dll………..

Riwayat Kesehatan Sekarang

( ) Sesak ( ) Nyeri Dada ( )Batuk

( )Dispnea ( ) produksi sputum dll……..

Riwayat Kesehatan Keluarga

( )TBC ( ) kanker paru ( )Asma

( )alergi Dll……

Pola Kebiasaan Sehari-hari

( )Merokok ( ) minum alkohol ( )berkendara

( )makan makanan yang mengandung zat pewarna tetrazine

( )memelihara binatang dll…….

Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

TD:………..mmHg Suhu:………⁰C

Nadi:……..x/menit RR:………x/menit

b. Kesadaran=……….

c. Berat badan=……..kg

Tinggi badan=…….cm

d. Kulit

Sianosis,( )ya ( )tidak

e. Mata

Konjungtiva, ( ) pucat ( )merah muda

Edema Palpebra,( )ada ( )tidak ada

f. Hidung

Kekokohan……..

Pernafasan Cuping hidung( )Ada ( )Tidak ada

Mukosa, ( )Merah Muda ( )Merah

Konka, ( )Ada pembesaran ( )Tidak ada pembesaran

Polip,( )ada ( )tidak

Kepatenan………

g. Bibir

Sianosis, ( )ya ( )tidak

Cavum oris, ( )lesi ( )tidak

Paring:warna,( )merah muda ( )merah

Pembesaran, ( )ya ( )tidak

Pergerakan uvula……..

h. Leher

Bentuk, ( )simetris ( )tidak simetris

Peningkatan vena jugularis ( )Ada …….cmH₂0 ( )tidak ada

Pembesaran KGB,( ) Ada ( ) tidak ada

Deviasi trakea, ( )ada ( )tidak ada

i. Dada

ANTERIOR

Bentuk,( ) simetris ( )tidak simetris

Perbandingan AP:L…………….

Retraksi intercosta, ( )ada ( )tidak ada

Penggunaan otot nafas tambahan,( )ada ( )tidak ada

Taktil premitus………..

Ekspansi paru………..

Bunyi paru,( )vesikuler ( )bronkovesikuler

( )bronkotrakeal

PMI,( )normal ( )bergeser di …….

Perkusi,( ) resonan ( )dullness ( )hiperresonan

POSTERIOR

Bentuk vertebra, ( )normal ( )ada kelainan

Simetris,( )ya ( )tidak

Retraksi intercosta, ( )ada ( )tidak ada

Penggunaan otot nafas tambahan,( )ada ( )tidak ada

Taktil premitus………….

Ekspansi paru…………..

Bunyi paru, ( ) vesikuler ( )Broncovesikuler ( )trakeabronkial

Perkusi,( ) resonan ( )dullness ( )hiperresonan

j. Ekstremitas atas

Edema, ( ) ada ( )tidak ada

CRT, ( )>3 detik ( )<3>

Clubbing finger, ( )ada ( )tidak ada

Akral, ( )hangat ( )dingin

k.ekstremitas bawah

Edema, ( ) ada ( )tidak ada

CRT, ( )>3 detik ( )<3>

Akral, ( )hangat ( )dingin

Masalah keperawatan		Intervensi	paraf
Actual/potensial ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif Actual/potensial ( )gangguan pemenuhan kebutuhan O2 Sehubungan dengan: ( )ketidakmampuan membersihkan secret ( )bronchospasme ( )menurunnya ekspansi paru ( )kelemahan otot-otot pernnafasan ( )kelebihan volume cairan di paru ( )ketidaktahuan klien dengan perawatan di rumah Actual/potensial ( )gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi:kurang/lebih dari kebutuhan Sehubungan dengan: ( )anoreksia ( )mual/muntah ( )dispnea ( )penurunan kemampuan mencerna	Actual/potensial Gangguan rasa nyaman:nyeri Sehubungan dengan: ( )batuk menetap ( )inflamasi parenkim paru ( )inkontinuitas jaringan Actual/potensial Infeksi Sehubungan dengan: ( )kerusakan jaringan ( )kurang pengtahuan ( )malnutrisi ( )tidak adekuat pertahanan utama/sekunder Actual/potensial Kurang pengetahuan mengenai kondisi/tindakan Sehunungan dengan: ( )keterbatasan kognitif ( )kurang informasi ( )salah mengerti tentang informasi	Mengajarkan klien tentang: ( )batuk efektif ( )teknik relaksasi dan distraksi Memotivasi klien untuk: ( )control kembali ( )makan dalam porsi kecil tapi sering ( )makan dan minum dalam keadaan hangat ( )mengatur aktivitas dan istirahat agar seimbang ( )melakukan perawatan diri sampai batasan toleransi Menjelaskan klien tentang: ( )cara perawatan di rumah ( )cara pemakaian obat ( )kondisi kesehatan klien serta hal-hal yang harus dilakukan ( )prosedur tindakan…… ( )penanganan bila terjadi serangan dirumah ( )pembatasan aktifitas dan aktivitas pilihan untuk mencegah kelemahan Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk: ( )pemberian terapi ( )tindakan diagnostic….. ( )pemeriksaan penunjang ( )diet yang tepat

ribet pisan da,,,,,,,,
tapi y alhamdulillah selese,,,
presentasiny lumayan juga,,,,,,,